Objectifs :
- Caractériser les institutions de la protection maladie complémentaire.
- Présenter la complémentarité entre les prestations de protection maladie complémentaire et les prestations d'assurance maladie de base.
- Présenter le dispositif non contributif.
I – Les institutions de protection maladie complémentaire
Protection maladie complémentaire :
https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/F20314
1- = dispositif permettant de prendre en charge une partie du reste à charge de l'assuré (ticket modérateur).
2-
- Garantie individuelle
- Garantie collective dans le cadre d'une entreprise (obligatoire ou facultative)
3-
3 types d'organisme :
- Mutuelles
- Assurances privées
- Institutions de prévoyance
Les organismes de complémentaire santé :
http://drees.social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/fiche5-2.pdf
a) Les mutuelles
Statut juridique
- Personnes morales de droit privé à but non lucratif.
Type de contrat
- Contrat individuel
Risque couverts
- Maladie
- Vieillesse
- Famille
- Chômage
Gestion
- Membres adhérents
Financement :
- Cotisation des adhérents (même pour tous) : principe de solidarité et d'entraide
b) Les assurances privées
Statut juridique
- Personnes morales de droit privé à but lucratif
Type de contrat
- Contrat individuel
Risques couverts
- Maladie
- Vieillesse
- Famille
- Chômage
Gestion
- Actionnaires
Financement
- Primes : montant individualisé en fonction du risque encouru par l'individu
c) Les institutions de prévoyance
Statut juridique
- Personnes morales de droit privé à but non lucratif
Type de contrat
- Contrat collectif (en entreprise)
Risques couverts
- Maladie
- Vieillesse
- Famille
- chômage
Gestion
- paritaire entre représentants employeurs/salariés
Financement
- cotisation des adhérents (même pour tous)
II – Complémentarité avec l'assurance maladie
2.1. Le dispositif contributif
Comment sont calculés les remboursements ?
- La Sécurité sociale ne coure pas la totalité des frais de santé. Or les restes à charge pour les usagers sont importants, ils doivent donc être couverts (en totalité ou en partie) par les organismes complémentaires.
- Le calcul de la prise en charge financière du reste à charge s'appuie sur le tarif de responsabilité de l'Assurance maladie, d'où une complémentarité dans les montants remboursés par les complémentaires santé avec ceux de l'Assurance maladie.
2.2. Le dispositif non contributif
L'aide à la complémentaire santé (ACS)
http://www.cmu.fr/acs.php
L'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé :
Pour qui ?
- Personnes ne bénéficiant pas de la CMU-C
Condition pour ouverture des droits ?
- Ressources modestes (trop élevées pour bénéficier de la CMU-C, trop faible pour souscrire à une complémentaire santé)
- Résidence stable et régulière
Quelles prestations ?
- Réduction sur le montant annuel d'une complémentaire santé : aide à la souscription d'une complémentaire santé
- Dispense d'avance de frais (parcours de soins coordonnés)
Qui gère ?
- assurance maladie
L'aide médicale d'Etat (AME)
http://www.cmu.fr/vous_etes_etranger_en_situation_irreguliere.php
Dispositif de l'aide médicale d'Etat
Pour qui ?
- Personnes ne bénéficiant ne de l'assurance maladie, ni de la CMU = condition de résidence non assurée
Ex : personnes de passage sur le territoire français (en 2010, 200 000 bénéficiaires)
Condition pour ouverture des droits ?
- Ressources insuffisantes
Quelles prestations ?
- Soins maladie, maternité, forfait hospitalier : 100 %
- Couverture assurée pendant 1 an avec une petite contribution de 30 euros par bénéficiaire majeur
Qui gère ?
- caisse d'assurance maladie du régime général
VRAI/FAUX ?
La protection complémentaire est obligatoire. FAUX
Les institutions de prévoyance sont des organismes à but lucratif. FAUX
Les bénéfices des mutuelles sont réparties entre les actionnaires. FAUX
Les bénéficiaires de la CMU ne font l'avance des soins. VRAI
Une société d'assurance est à but lucratif. VRAI
Un salarié à faible revenu peut bénéficier de la CMU de base. FAUX
Une complémentaire santé permet d'améliorer l'accès aux soins. VRAI
La complémentaire santé complète les prestations de la Sécurité sociale. VRAI
Le bénéficiaire de la CMU de base bénéficie automatique de la CMU-C. VRAI
stss première
