Objectifs :
- Connaître l'existence des conditions d'ouverture des droits.
- Distinguer prestation en nature et prestation en espèce.
- A partir de l'exemple de l'assurance du régime général, montrer la nécessité de dispositifs visant à l'universalité de la couverture maladie.
I – Conditions d'ouverture des droits
http://www.ameli.fr/assures/droits-et-demarches/par-situation-professionnelle/vous-travaillez/vous-etes-salarie.php
La qualité d'assuré social :
- Chaque assuré social est assujetti à un régime de sécurité sociale : il est rattaché à ce régime lors d'une démarche administrative d'immatriculation de la personne.
- Un assuré social bénéficiera de prestations sociales.
- Les ayants droit : conjoint (non assuré) et enfants sont couverts pas l'assurance maladie.
Les conditions d'ouverture des droits :
Le droit aux prestations sociales est conditionné soit à :- Une certaine durée d'emploi
- Un certain montant de cotisation.
Une durée minimale d'immatriculation est exigée pour la prolongation de certaines prestations.
II – Prestations en espèce et en nature
Prise en charge des frais de santé engagés (totalement ou partiellement)Sous forme de remboursement ou de mécanisme de tiers payant (frais directement payés par l'assurance maladie).Une part de ces frais reste à la charge de l'assuré = ticket modérateur.
http://www.ameli.fr/assures/soins-et-remboursements/combien-serez-vous-rembourse/releve-et-taux-de-remboursement/les-taux-de-remboursement.php
Médecin traitant :
- Choix du médecin traitant : si l'assuré n'a pas choisi de médecin traitant (généraliste ou spécialiste), il n'est pas dans le parcours de soins coordonnés.
- Ainsi, il sera moins bien remboursé par l'assurance maladie et son ticket modérateur sera plus élevé.
Parcours de soins coordonnés :
Selon que vous soyez dans le parcours de soins coordonnés ou non, les taux de remboursement de l'assurance maladie diffèrent.
http://www.ameli.fr/assures/soins-et-remboursements/combien-serez-vous-rembourse/consultations/les-consultations-en-metropole/dans-le-cadre-du-parcours-de-soins-coordonnes.php
Franchise médicale :
- Contribution de 1 euro par acte médical et de 50 centimes par boîte de médicaments (limitation des dépenses de santé).
Conventionnement médical :
Des conventions son signées entre l'assurance maladie et les professionnels médicaux, définissant des secteurs d'activité pour les professionnel.En fonction du secteur d'activité du médecin, le remboursement du patient peut être différent :- Secteur 1 : respect des tarifs négociés avec l'assurance maladie et qui sont la base du remboursement de l'assuré.
- Secteur 2 : le médecin fixe librement ses honoraires : il peut dépasser le tarif conventionnel avec TACT et MESURE.
- Secteur 2 avec option de coordination : ce médecin applique le tarif conventionnel s'il est consulté dans le cadre du parcours de soins coordonnés.
Prestations en natures :
Un exemple de prise en charge d'une consultation à 23 euros chez un généraliste dans le cadre du parcours de soins coordonnée.
Prestations en espèce :
Seul l'assuré en bénéficie (pas les ayant-droits).Indemnités journalières versées par la Sécurité sociale aux assurés en cas d'arrêt de travail et pension versée en cas d'invalidité ou de décès.Délai de carence de 3 jours : l'indemnité n'est due qu'à partir du 4ème jour d'arrêt.Montant : 50% du salaire.Durée de versement : nombre limité à 360 jours sur une période de 3 ans.
III – Dispositifs visant à l'universalité de la couverture maladie
3.1. Qu'est-ce que l'universalité de la couverture maladie ?
Depuis le début de la création de la Sécurité sociale en 1945, les fondateurs ont visé le principe d'UNIVERSALITE de la sécurité sociale.
= TOUTES LES PERSONNES soient couvertes par la sécurité sociale.
Est-ce le cas avec l'assurance maladie ? NON
- D'une part les personnes sans emploi et qui ne bénéficient pas de l'assurance chômage (et qui sont sans ressources), ne peuvent donc pas cotiser à la Sécurité sociale et donc ne bénéficient pas de l'assurance maladie.
- D'autre part les assurés sociaux qui ont de faibles ressources, ne peuvent pas adhérer à une protection complémentaire santé pour la prise en charge du ticket modérateur.
Afin d'assurer le principe d'universalité de l'assurance maladie, plusieurs DISPOSITIFS coexistent :
- La protection universelle maladie (Puma)
- La couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C)
Protection/couverture maladie universelle :
Rappel :
Le remboursement des dépenses de santé se décompose en deux niveaux :
- La part obligatoire. Cette part est remboursée par l'assurance maladie.
- La part complémentaire (également appelée « ticket modérateur »). Cette part est soit à la charge de l'assurée, soit remboursée par une complémentaire santé. Au-delà, certaines sommes restent le plus souvent à votre charge : participation forfaitaire de 1¤, franchises médicales ...
La Puma et la CMU-C sont des dispositifs qui peuvent couvrir les dépenses de soins (partiellement ou en totalité) de la part obligatoire et/ou de la part complémentaire.
Condition de RESIDENCE :
Toute personne présente sur le territoire français depuis plus de 3 mois peut bénéficier des prestations en nature de l'assurance maladie du régime général au titre de la couverture de base.
Puma http://www.ameli.fr/assures/droits-et-demarches/la-protection-universelle-maladie.php
Remboursement des prestations en nature pour des personnes qui n'ont pas droit à l'assurance maladie.
CMU-C http://www.ameli.fr/assures/soins-et-remboursements/cmu-et-complementaires-sante/cmu-complementaire/une-complementaire-sante-gratuite.php
Prise en charge d'une partie du ticket modérateur pour des personnes n'ayant pas de complémentaire santé (ex mutuelle).
Les bénéficiaires de la protection universelle maladie sont de plus de 2 200 000 en 2014.
Les bénéficiaires de la CMU-C sont environ 5 200 000 en 2014.
La branche maladie gère les risques :
- Vieillesse
- Survie
- Accident du travail
- Invalidité
- Famille
- Maternité
Le nombre de CNAM est :
- Une par région
- Une par département
- Une nationale
La CPAM :
- Gère le risque maladie
- Verse les prestations d'assurance
L'assurance maladie est financée principalement par :
- L'Etat
- Les cotisations
- Les impôts sur les revenus
Peut bénéficier de la protection universelle maladie :
- Le salarié qui a un faible revenu
- Le chômeur qui perçoit des indemnités chômage
- La personne qui n'est prise en charge par aucun régime de l'assurance maladie
Visiteur, Posté le mercredi 22 janvier 2020 08:37
Cet article n'est pas à jour -> la Puma, apparue avec la LFSS de 2016, prévoit l'assurance de tous les résidents stables et réguliers, la condition d'assurance n'est plus corolaire au contrat de travail. ;)